Bảo hiểm y tế trái tuyến dùng được ở trường hợp nào? (2022)

Theo số liệu thống kê, hết năm 2019, cả nước có khoảng 90% người dân tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ các quy định về loại hình bảo hiểm này, nhất là bảo hiểm y tế trái tuyến. Trong nhiều trường hợp, người bệnh phải đi khám chữa bệnh (KCB) trái tuyến.

Khi đó lo lắng lớn nhất của họ là khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Để giải đáp thắc mắc này, chúng hãy tìm hiểu nhé.

Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi tới các cơ sở thăm khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, cơ sở khám đó cùng cấp với cơ sở ban đầu đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế (cấp xã, huyện, tỉnh).
Theo đó, KCB đúng tuyến sẽ nằm trong các trường hợp sau:
– Người tham gia bảo hiểm đi khám đúng nơi khám chữa bệnh đăng ký ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
– Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế cần được cấp cứu.
– KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu nhưng được bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến theo đúng quy định.

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến đến hết năm 2020

Theo quy định tại khoản 15, Điều 1 Luật sửa đổi Luật bảo hiểm y tế năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ như sau: Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Trong đó, mức hưởng được đề cập đến tại quy định này là mức hưởng bảo hiểm y tế khi KCB đúng tuyến, gồm:
– 100% áp dụng với người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ…
– 95% áp dụng với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.;
– 80% áp dụng với các đối tượng khác.

Như vậy, có thể thấy, tính đến năm 2020, quỹ bảo hiểm y tế đã thực hiện việc thanh toán 100% chi phí KCB cho các đối tượng nêu trên ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã và tuyến huyện.

Sẽ thông tuyến bảo hiểm ở tuyến tỉnh trên cả nước

Từ năm 2021, tại khoản 15, Điều 1 Luật sửa đổi Luật, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú với bảo hiểm y tế trái tuyến trong phạm vi cả nước.

Đồng thời, quy định này khẳng định, cũng từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến đã nêu ở trên cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh cả nước.

Như vậy, đến năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú với bảo hiểm y tế trái tuyến tỉnh thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được tăng từ 60% lên 100%. Khi tự đi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.

Đồng nghĩa là từ năm 2021 trở đi, người bệnh đi KCB trái tuyến ở tuyến tỉnh cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí trên phạm vi cả nước.

Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), chế độ bảo hiểm y tế trái tuyến này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú, không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trong mọi trường hợp?

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trong các trường hợp sau:

• Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong
• KCB và phục hồi chức năng.
• KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy: Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến.

Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến

Thủ tục thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế trái tuyến gồm:
– Giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế.
– Thẻ bảo hiểm y tế.
– Chứng minh nhân dân.
– Giấy chuyển viện (nếu có).
– Giấy ra viện (trong trường hợp yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán sau khi ra viện).
– Các bản chứng từ, hóa đơn liên quan tới chi trả chi phí khi đi khám chữa bệnh.

Như vậy khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến, người bệnh vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định KCB trái tuyến với mức hưởng khác nhau theo từng trường hợp và đối tượng xác định. Đồng nghĩa với đó sẽ là từ năm 2021 trở đi, người bệnh đi KCB trái tuyến ở tuyến tỉnh thì cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí trên phạm vi cả nước.

Có thể thấy đây là một trong những chính sách về bảo hiểm y tế mang lại niềm vui lớn cho mọi người bệnh, đặc biệt là những người không thể đến KCB đúng tuyến tại nơi KCB ban đầu đã đăng ký.

Bài viết trên đã phần nào giải đáp thắc mắc cho câu hỏi khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không. Bên cạnh đó bạn có thể tham khảo thêm những bài viết khác của Tư vấn tài chính để có thể hiểu hơn về các vấn đề tài chính, ngân hàng hoặc bảo hiểm.

Chúc các bạn sẽ có được những thông tin hữu ích!